: :
หน้าหลัก
: :
ประวัติสมาคม
: :
คณะกรรมการ
: :
กระดานข่าวสาร
: :
กิจกรรม
: :
สมัครสมาชิก
: :
Full Text Journal
: :
ถาม - ตอบ
: :
ติดต่อ
: :
Link

 

 

     วัน / เดือน / ปี : / /

ข้าพเจ้า ชื่อ นามสกุล
ชื่อภาษาอังกฤษ ชื่อ นามสกุล
ที่ทำงาน
(ภาษาอังกฤษ)
หน่วย ภาควิชา
ชื่อโรงพยาบาล
ที่อยู่
     
รหัสไปรษณีย์
วัน / เดือน / ปีเกิด : / /
  อายุ ปี เชื้อชาติ สัญชาติ
ที่อยู่ปัจจุบัน
รหัสไปรษณีย์
ที่ทำงาน
หน่วย ภาควิชา
ชื่อโรงพยาบาล
ที่อยู่
     
รหัสไปรษณีย์
ที่อยู่ที่สะดวกในการติดต่อ ที่อยู่ปัจจุบัน ที่ทำงาน
  วิทยุติดตามตัว มือถือ โทรศัพท์ (บ้าน)
โทรศัพท์ (ที่ทำงาน) E-mail
   
สมัครเป็นสมาชิกประเภท
สำเร็จการศึกษา พ.ศ. จากสถาบัน
  ทำงานด้านโรคไตมาจำนวน ปี เดือน
ระบุสถานที่ทำ
  ปริญญา หรือประกาศนียบัตร
  การศึกษา หรือการฝึกงานเพิ่มเติม อนุมัติบัตร อายุรศาสตร์โรคไต ปี
  ปริญญา หรือประกาศนียบัตรเพิ่มเติม (ถ้ามี)
วุฒิบัตร อายุรศาสตร์โรคไต ปี
     รายนามสมาคมอื่นที่เป็นสมาชิก
     1.
     2.
     ข้าพเจ้าต้องการสมัครเป็นสมาชิกประเภท
            สมาชิกสามัญ ตลอดชีพ สมาชิกสามัญ รายปี สมาชิกวิสามัญ รายปี
     โปรดระบุความต้องการ
           อัตราค่าสมาชิกสามัญตลอดชีพ 2,000 บาท
           อัตราค่าสมาชิกสามัญจากราชวิทยาลัยตลอดชีพ 500 บาท
           อัตราค่าสมาชิกวารสาร 500 บาท

 

 

© Copyright The Medical Association of Thailand. All rights Reserved 2002 - 2003